Millones de historias de pacientes a los cuales las aseguradoras les han negado o retrasado la autorización para tratamientos o procedimientos requeridos por sus médicos, pudieran ser parte de un pasado, gracias a una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.(HHS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El secretario del HHS, Robert F. Kennedy, Jr., y el administrador de los CMS, Dr. Mehmet Oz, se reunieron esta semana con líderes de la industria de seguros de salud estableciendo un acuerdo y compromiso para corregir lo que la nueva administración denominó «sistema de autorización defectuoso», a fin de agilizar y mejorar los procesos de autorización previa para Medicare Advantage, Medicaid Managed Care, Health Insurance Marketplace y los planes comerciales que cubren a casi ocho de cada 10 estadounidenses.

Según declaraciones escritas de la agencia federal «las aseguradoras de salud se comprometieron a implementar seis reformas clave destinadas a reducir la burocracia, agilizar las decisiones sobre la atención médica y mejorar la transparencia para pacientes y proveedores».

Entre las empresas representadas se encontraban Aetna, Inc., AHIP, Blue Cross Blue Shield Association, CareFirst BlueCross BlueShield, Centene Corporation, The Cigna Group, Elevance Health, GuideWell, Highmark Health, Humana, Inc., Kaiser Permanente y UnitedHealthcare.

“Gracias a las compañías de seguros por asumir estos compromisos hoy. Los estadounidenses no deberían tener que negociar con su aseguradora para obtener la atención que necesitan. Enfrentar a los pacientes y a sus médicos con las grandes compañías no fue bueno para nadie. Estamos trabajando activamente con la industria para facilitar la obtención de autorización previa para servicios comunes como el diagnóstico por imagen, la fisioterapia y la cirugía ambulatoria”, expresó Kennedy Jr.

Por su parte, el administrador Oz declaró: “Estos compromisos representan un paso en la dirección correcta para restaurar la confianza, aliviar la carga de los proveedores y ayudar a los pacientes a recibir atención oportuna y basada en la evidencia… Los CMS evaluarán el progreso e impulsarán la rendición de cuentas hacia nuestros objetivos comunes, mientras seguimos impulsando soluciones que priorizan a los pacientes”, señaló el funcionario.

¿Cuáles son las seis reformas claves alcanzadas en el acuerdo?

Estandarizar las presentaciones electrónicas de autorizaciones previas utilizando interfaces de programación de aplicaciones basadas en Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR).

Reducir el volumen de servicios médicos sujetos a autorización previa a partir del 1 de enero de 2026.

Honrar las autorizaciones existentes durante las transiciones de seguros para garantizar la continuidad de la atención.

Mejorar la transparencia y la comunicación en torno a las decisiones de autorización y apelaciones.

Ampliar las respuestas en tiempo real para minimizar las demoras en la atención con aprobaciones en tiempo real para la mayoría de las solicitudes para 2027.

Asegurarse de que los profesionales médicos revisen todas las denegaciones clínicas.

«Estas reformas del sector privado complementan los esfuerzos regulatorios en curso de CMS para mejorar la interoperabilidad de la autorización previa dentro de Medicare Advantage, Medicaid Managed Care y Health Insurance Marketplace®«, rezan las declaraciones del HHS.