Desmadrado sistema de

Salud en EE.UU. y Puerto Rico

por Organizaciones Medicare

Advantage

En caída libre el modelo capitado

lunes 11 de diciembre de 2023

El serio problema que vive Puerto Rico en el funcionamiento del sistema de Salud, donde los médicos se desempeñan en un ambiente profesionalmente atropellado, infraremunerados, con prácticas controladas con cuerdas de titiritero por las aseguradoras, que no tan solo pagan miserables tarifas a suero de brea, sino que deniegan servicios, manipulan períodos de hospitalizaciones, sustituyen, modifican o limitan medicamentos y amenazan con cancelar contratos, es un reflejo de lo que sucede en territorio continental.

Naturalmente, aunque esto está sucediendo exactamente así en todos los estados, al punto de llevar al colapso de hospitales y sistemas de Salud en comunidades a lo largo y ancho de EE.UU., en la Isla es aún más alarmante por su dependencia y bajo nivel de ingresos.
Los planes médicos u Organizaciones Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) y el modelo que ha sido utilizado por mucho tiempo, son los responsables de este rampante deterioro.

En 2022, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Recursos Humanos de EE.UU., emitió un informe sobre un estudio realizado en torno a este catastrófico problema, en donde indicaba: “Una preocupación central sobre el modelo de pago capitado utilizado en Medicare Advantage es el incentivo potencial para que las Organizaciones Medicare Advantage (MAO) nieguen a los beneficiarios el acceso a los servicios y nieguen pagos a los proveedores en un intento de aumentar las ganancias”, reza el documento.

De los 60 millones de beneficiarios de Medicare, los Planes Advantage controlan un universo de 31 millones, una cifra que va en aumento por las tentadoras ofertas que ofrecen, donde hasta tarjetas de débito le “regalan” a sus beneficiarios, transportación y grooming para sus mascotas. Todo esto a costa de “ahorros”, recortando y denegando servicios, así como pagando tarifas de miseria a los proveedores.

Para usted amigo lector, que tal vez no está tan familiarizado con el tema, los pagos capitados o capitación, es un anglisismo que describe el pago de una cuantía fija mensual por beneficiario a las Organizaciones Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés).

Hablamos del cuento de nunca acabar. Una historia conocida por todos, que ha comenzado a tomar otro giro, desde que médicos y profesionales de la salud han optado, cada vez más, con liberarse de sus cadenas y la marca del carimbo que llevan sobre su piel.

Cada vez son más los hospitales que han dado el salto mortal a romper o amenazar con hacer añicos sus contratos de servicio con las aseguradoras de planes Medicare Advantage.
En algunos casos, esto ha colocado a las aseguradoras contra la espada y la pared, cuando se trata de un éxodo masivo de proveedores, que se traduce en la pérdida de beneficiarios adscritos al plan, que son pacientes que siguen a sus médicos hasta el fin del mundo si tienen que hacerlo.

Un ejemplo de esto, lo es es caso del sistema de salud Baptist Health, de Louisville, Kentucky, con nueve hospitales y 1,500 médicos que abandonaron a Humana en septiembre de este año 2023, propinándole un duro golpe a sus finanzas.

Y es que aunque las nuevas reglas implementadas por la administración Biden, que entran en vigor en el nuevo año, buscan controlar algunas autorizaciones previas y denegaciones de reclamos, pareciera ser que muchos planes advantage piensan pasárselas por donde el sol no los alumbra.

De hecho, la poderosa Asociación Estadounidense de Hospitales, envió una carta a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), en noviembre de 2023, advirtiendo que algunas aseguradoras parecen decididas a violar las nuevas disposiciones, en una estrategia de acorralar “al pillo” corriéndole al frente.

Esta situación que ha puesto en jaque la salud en Estados Unidos y su colonia, Puerto Rico, y que parece no tener una salida fácil, tiene su génesis, como bien dijo el Inspector General, en el modelo capitado; el mismo utilizado en el Plan de Salud Vital, administrado (o mal administrado) por la Administración de Servicios de Salud (ASES) en Puerto Rico.

Por tal razón, ha ido tomando fuerza, la idea de un modelo de pagador único o Plan de Salud Universal (SUS), con una visión menos comercial y mucho más social, humanitaria y fundamentada estrictamente en la relación médico-paciente.
Más aún, cuando al final del día se trata de los mismos fondos asignados, eliminando o limitando el alcance, manejo y control de la mano belluda y con garras de las aseguradoras.

Este concepto tiene sus detractores, pero la resistencia no se basa en el fundamento o el concepto, sino en la reorganización administrativa que conlleva y los riesgos de que vuelvan los cabros a la tala de las lechugas.

Lo cierto es que la experiencia de los planes Medicare Advantage en el sistema de salud y los modelos capitados análogos, como el Plan Vital, están derrotados por si mismos, por el tracto y efectos observables a simple vista desde la estación espacial.

Es cuestión de tiempo, de más daño y colapso, la entrada forzada a la solución, que puede estar representada en un SUS bien diseñado y férreamente administrado.

En un modelo SUS bien diseñado, pueden coexistir: el interés público, la descentralización, la industria privada, la justicia social, la libre selección y el buen servicio.

 

El autor es periodista acreditado por el Departamento de Estado de Puerto Rico                                Miembro de la Asociación de Periodistas de Puerto Rico (ASPPRO)
Miembro de la Asociación Nacional de Periodistas Hispanos (NAHJ), Wa.DC