Federales con lupa puesta

en Planes Medicare

Advantage boricuas

Buscan cortarle ‘racket’ códigos de facturación

martes 14 de marzo de 2023

Una fuente de entero crédito se comunicó con este periodista asegurando que la razón para el alegado recorte de los $800 millones anuales en fondos Medicare, que los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés) desmintieron, no es otra cosa que el desmantelamiento de un esquema de raqueteo y corrupción rampante por parte de los planes Medicare Advantage en Puerto Rico, y que lo que en efecto recortarán no van a ser beneficios, sino el mecanismo de sobrefacturación ilícita de estas corporaciones.
Según nos indica nuestra fuente, alegadamente los planes médicos han inducido a la sobrecodificación en los diagnósticos, es decir colocar en los expedientes y solicitudes de facturación múltiples condiciones inexistentes, en adición a la condición real de los pacientes, para de esta manera elevar a un estado catastrófico el diagnóstico del paciente y sobrefacturar cientos de millones de dólares.
“Eso es un cuento ideado por los planes Medicare Advantage como estrategia para buscar el apoyo de los políticos locales, de los médicos y el personal de la salud, que en el pasado cuando ellos querían buscar aumento, le firmaban cartas de endoso, apoyándolos para que les dieran aumentos, y después se quedaban con el dinero, y no daban nada del servicio (prometido) a los pacientes ni nada en mejorar los pagos que tenían siempre clavaos a los proveedores”, indica nuestra fuente.

Cuando le preguntamos cómo y por qué surge esta bola de humo, esta nos indica: “Ellos están conscientes de que han sobrecodificado los diagnósticos. Fíjate lo siguiente: Si tú tienes un paciente que tiene hipertensión, como medio mundo que tiene alta presión por ahí, ellos cogen esos pacientes y llevan a que se pongan diagnósticos que tienen alta presión, pero que también tienen fallo cardíaco; y le añaden (otras) por las esquinas, como si fueran a ponerle cinco apellidos, a una cosa que lo que tiene es un nombre nada más, para que tenga varios códigos y entren en catastrófico y entonces a base de entrar en catastrófico, le asignan más dinero. Ellos reciben el dinero, pero después no lo dan pa’lante (al proveedor), se quedan con el dinero. Eso lo averiguo CMS y están buscando la forma de eliminar los códigos, porque no pueden recobrar el dinero, porque ya ese dinero está distribuido”, expresó nuestra fuente y a la sazón opinó que resultaría casi imposible recuperar el dinero, a no ser a través de millones de casos judiciales por diagnósticos fatulos, por lo que la solución está en suprimir el mecanismo del enriquecimiento ilícito que son los códigos. Algo que fue aún más intenso y patente durante el período de la pandemia.
“Cuando tu comparas las estadísticas de los casos en Puerto Rico, que tienen hipertensión, con los casos en EE.UU., ellos se dan cuenta que el perfil en Puerto Rico, tiene un montón de ‘apellidos’ más añadidos a la hipertensión, que en EE.UU. no los tiene tanto, tiene mucho menos, y aunque es cierto que aquí en Puerto Rico hay más hipertensos, hay más diabetes que en EE.UU., la diferencia no es tan grande”, manifestó la fuente, tomando como ejemplo estas condiciones, y detallando cómo y por qué los CMS levantaron bandera en torno a este esquema.
Sin embargo, después de que en días recientes se diera a conocer la nota aclaratoria por parte de los CMS, de que el alegado “recorte” no es un recorte en sí, sino un “ajuste en las tarifas”, el cual no afectará los $19 billones en fondos Medicaid asignados a la Isla, salió el secretario de Salud, Carlos Mellado a decir que de eliminarse varios códigos sujetos a reembolso, el efecto sería que “se eliminan servicios, particularmente a los indigentes”, algo que no está contemplado en ningún documento que hallamos podido corroborar.

 

El autor es periodista acreditado por el Departamento de Estado de Puerto Rico
Miembro de la Asociación de Periodistas de Puerto Rico (ASPPRO)
Miembro de la Asociación Nacional de Periodistas Hispanos (NAHJ) Washington DC