Según fuentes que han brindado información sensitiva a este medio NUEVAISLA.com, alegadamente las autoridades federales se preparan para un operativo en Puerto Rico relacionado a la sobrecodificación, que a su vez produce  sobrefacturación al Medicare, en un fraude que involucra, tanto a médicos, como a aseguradoras.

De hecho, este esquema que incluye fraude en recetas y medicamentos en la Isla, viene siendo investigado dede hace largo tiempo.

En marzo de 2023, publicamos una nota al respecto, por lo que si el FBI y Fiscalía federal han hecho bien su trabajo, no debería sorprender que sobreabunde la evidencia y los arrestos.

Según nuestra fuente, durante la pasada pandemia se dispararon las reclamaciones fraudulentas, «porque médicos apoyados y premiados por las aseguradoras, se creyeron que era tierra de nadie e hicieron fiesta».

Alegadamente, el COVID-19 sirvió de marco para encubrir aún más la sobrefacturación por condiciones nunca padecidas por los pacientes, los cuales no se han enterado que sus expedientes incluyen enfermedades nunca padecidas y tratamientos jamás administrados.

Se alega además que el secretario del Departamento de Salud (DS), Carlos Mellado, no tan solo está enterado de la investigación, sino que también es persona de interés en la misma y que ha estado en medio de un doble juego de lealtades entre médicos y aseguradoras.

El fraude de proporciones dantescas no solo es en Puerto Rico:

Un reportaje investigativo publicado a principios de julio en The Wall Street Journal (WSJ) revela que a nivel nacional las aseguradoras UnitedHealthcare y Humana alegadamente han añadido de manera ilegal diagnósticos a sus asegurados con mil y un truco, logrando reembolsos por cientos o miles de millones de dólares de Medicare.

Se estima en $50,000 millones el megabotín producido por este fraude en Estados Unidos, incluyendo a Puerto Rico.

El WSJ cita a John Gorman, fundador de un fondo de riesgo y ex funcionario de la Oficina de Atención Médica Administrada, ahora Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), quien expresó: “En muchos casos, los planes consisten literalmente en inventar códigos de la nada y presentarlos a los federales para que los reembolsen. Eso ha dado lugar a miles de millones de dólares en pagos a los que no tienen derecho”, señaló Gorman, en una manera más elegante de describir lo que en el argot de pueblo se llama: robo y pillaje.

Pero la sobrefacturación mediante la sobrecodificación de diagnósticos y tratamientos inexistentes, no es algo nuevo.

En 2014, los planes de MMM Healthcare y PMC Medicare Choice, estuvieron involucrados en un pleito judicial que trajo por los pelos un alegado esquema de sobrefacturación y fraude al Medicare de estas aseguradoras estimado en $350 millones. La demanda fue transada en estricta confidencialidad, bajo términos aún desconocidos.

Las aseguradoras, que antes se encargaban mayormente de correr el lápiz a puertas cerradas, comenzaron a idear esquemas más inclusivos, dependiendo cada vez más de los médicos y otros profesionales de la salud, para justificar la sobrefacturación.

Se inventaron las revisiones periódicas del historial clínico de los asegurados y visitas médicas o de enfermeras a domicilio, de donde surgen toda suerte de códigos de diagnósticos, lecturas y condiciones que hacen ver a estos pacientes aún más enfermos.

Se alega que las aseguradoras blanquean los datos fraudulentos al amparo de la discreción clínica y licencias de los médicos que se prestan para esta ruleta rusa, por la cual son beneficiados.

Todo esto en un frenesí de lucro, influencia y poder, con tentáculos en todas direcciones, que alcanzan las tres ramas de gobierno.

El fraude es de tales magnitudes, que si se atajara en su totalidad y se procesaran a todos los involucrados, colapsaría la mal llamada «industria» de la salud.

Los pescaítos pequeños son los que caen en la perrera:

Cabe y es importante señalar, que en términos generales, la clase médica en Puerto Rico está compuesta por profesionales serios, comprometidos con sus prácticas privadas y pacientes, independientemente de sus criterios y convicciones científicas.

No empece a esto, el esquema de fraude al Medicare es un flagelo que pone en riesgo todo el sistema de sana administración de salud en el país. Este esquema tiene sus vertientes y factor exponencial.

Hay algunos médicos «emprendedores», que prefieren no participar en el esquema de fraude diseñado por las aseguradoras, y como buenos empresarios montan su propia «panadería», sobrecodificando y sobrefacturando a las aseguradoras, bajo el refrán de «ladrón que roba a ladrón…».

Y son estos, la parte más fina de la soga en el ámbito de lo ilegal, los chivos expiatorios perfectos a la hora de los operativos ejemplificantes para mantener a raya, y con miedo a las consecuencias, a los más pequeños, en el descomunal y siempre creativo esquema de fraude al Medicare.